Elämäntapa
10 karmeaa hoitovirhettä – Kun ”ups” ei olekaan mikään pikku moka!
Jos jännität tai jopa pelkäät lääkäriin menemistä, niin harkitse tarkkaan lukemisen jatkamista. Nyt Listafriikki nimittäin käy läpi käsittämättömiä hoitovirheitä.
Kaikkien on joskus käytävä lääkärin tai sairaanhoitajan vastaanotolla ja silloin on vain pakko luottaa siihen, että terveydenhuollon ammattilaiset tekevät kaikkensa hoitaakseen meidät kuntoon. Ainakaan heidän ei uskoisi tekevän vahinkoa. Virheitä kuitenkin sattuu kaikille, se on vain inhimillistä ja väistämätöntä, ja myös lääkärit voivat mokata. Valitettavasti lääkärin ammatti on sellainen, missä pienelläkin virheellä voi olla katastrofaaliset seuraukset.
Tänään listamme on siis mallia karmeat hoitovirheet, ja vaikka äsken todettiin, että kaikki tekevät virheitä, ovat nämä kymmenen tapausta jotenkin täysin käsittämättömiä.
Lääkäri poisti sappirakon sijaan munuaisen
Vuonna 2006 eräs 84-vuotias nainen kirjautui sisään Massachusettsin osavaltiossa Yhdysvalloissa sijaitsevaan Milford Regional Medical Center -sairaalaan rutiininomaista sappirakon poistoleikkausta varten. Poiston suoritti kirurgi Patrick McEnaney, joka toimi sairaalassa yhtenä vastaavista lääkäreistä.
Tähystysleikkaus alkoi hyvin, mutta pian McEnaney havaitsi leikkausraportin mukaan ”huomattavan paljon sisäistä verenvuotoa ja tulehduksen merkkejä sisäelimissä”. Lääkäri tulkitsi näytöllä näkyviä kuvia väärin, sillä hän ei operoinut lainkaan sappijärjestelmässä, vaan aivan jossain muualla. Ongelmista johtuen McEnaney vaihtoi tähystyksen avoleikkaukseen.
Koska tiehyet olivat menneet lääkärillä sekaisin, poisti hän sappirakon sijaan potilaan oikean munuaisen. Ihmisen anatomiaa tuntevat tietävät, että sappirakko (kuvassa gallbladder) ja munuainen (kuvassa kidney) ovat hyvin erinäköiset, joten kyllähän kirurgin pitäisi ne erottaa toisistaan. Mutta kun McEnaney veti elimen ulos, oli se muuttunut täysin tunnistamattomaksi skalpellin viiltojen, ärhäkän tulehdusreaktion ja verenvuodon vuoksi. Virhe huomattiin vasta parin päivän päästä, kun poistettu ”sappirakko” oli tutkittavana sairaalan patologilla.
Tässä tapauksessa oli potilaan kannalta ironisen onnellinen loppu: Naisen tila koheni väärän elimen poistamisen myötä (tai jostain tuntemattomasta syystä) niin paljon, että sappirakkoa ei lopulta edes tarvinnut poistaa.
Hoitovirheen tehnyt McEnaney asetettiin kuuden kuukauden toimintakieltoon, jonka jälkeen hän palasi töihin, mutta joutui viideksi vuodeksi koeajalle. Se tarkoitti sitä, että hänen suorittamissaan leikkauksissa täytyi aina olla mukana toinenkin kirurgi.
Siirtoelimet olivat väärää kudostyyppiä
Duke University Medical Center on yksi Yhdysvaltojen arvostetuimmista sairaaloista. Mutta parhaillekin sattuu virheitä ja tämän sairaalan kohdalla vuonna 2003 tapahtunut hoitovirhe oli katastrofaalinen, ja mikä pahinta – hyvin helposti vältettävissä. Kyse ei ollut edes varsinaisesta virheestä, vaan totaalisesta huolimattomuudesta ja väärien olettamusten sarjasta.
Jesica Santillan oli 17-vuotias tyttö, jolle oli varattu suuri, mutta kyseisessä sairaalassa ei mitenkään harvinainen, elinsiirtoleikkaus. Santillanin oli määrä saada uusi sydän ja molemmat keuhkot. Riemu oli tietysti suuri, kun sopivat elimet olivat vihdoin löytyneet harvinaisesta restriktiivisestä kardiomyopatiasta kärsivälle tytölle.
Ongelmat alkoivat hyvin pian mallikkaasti sujuneen leikkauksen jälkeen. Kolme vuotta elinsiirtolistalla odottaneen Santillanin keho alkoi hylkiä uusia elimiä, hän sai vakavan aivovamman ja vaipui koomaan. Vasta siinä vaiheessa lääkärit tajusivat, että siirretyn sydämen ja keuhkojen kudostyyppi ei ollutkaan potilaalle sopiva: Santillan kuului O-veriryhmään ja elimet olivat A-veriryhmää.
Sairaala kuitenkin salasi hoitovirheen 11 päivän ajan ja tulivat vasta sitten julkisuuteen etsien uutta luovuttajaa. Sopivat elimet löytyivätkin nopeasti, vain kaksi viikkoa ensimmäisen leikkauksen jälkeen, mutta se oli Santillanille myöhäistä: hänet julistettiin aivokuolleeksi ja elintoimintoja ylläpitävät laitteet suljettiin.
Jesica Santillan menehtyi, koska kaikki hänen hoidossa ja leikkauksessa mukana olleet lukuisat terveydenhuollon ammattilaiset olivat luulleet jonkun toisen tarkistaneen kudostyyppien vastaavuuden. Kukaan ei kuitenkaan ollut sitä tehnyt.
Lopulta leikkauksesta vastannut lääkäri James Jaggers otti hoitovirheestä vastuun, sillä hän oli näyttänyt vihreää valoa, kun Carolinan osavaltion elintenluovutuksia kontrolloiva virasto tarjosi sairaalalle elimiä. Jaggers oli vain olettanut, että toki palvelussa oltiin tarkastettu yhteensopivuus, kun elimiä kerran tarjottiin. Nykyisin Duken yliopistollisessa sairaalassa on käytössä uusi järjestelmä, joka varmistaa siirteiden vastaavuuden, ettei samanlaista tilannetta pääsisi enää koskaan tapahtumaan.
Sairaala ja Santillanin perhe pääsivät korvaussopimukseen, jonka yksityiskohtia ei ole julkaistu.
Kun yhden sairaalaan neurokirurgit tekivät hoitovirheitä toisensa perää
Yhdysvaltalainen Rhode Islandin sairaala on tunnettu asemastaan Ivy League -korkeakouluihin kuuluvan Brownin yliopiston lääketieteen opiskelijoiden opetussairaalana. Hoitovirheiltä ei sielläkään ole vältytty, vaikka henkilökuntaan kuuluu paljon alojensa huipputekijöitä.
Jos jonkun leikkauksen haluaisi sujuvan ilman töppäilyjä, niin se olisi varmasti aivoleikkaus. Vuonna 2007 Rhode Islandin sairaalan neurokirurgit kuitenkin töpeksivät ei kerran tai kahdesti, vaan kolme kertaa ja aina samalla uskomattomalla tavalla. He operoivat väärää puolta potilaan aivoista!
Yhdessä tapauksessa virhe tajuttiin, kun lääkäri oli viiltänyt päänahan auki. Kahdessa tapauksessa tohelointi huomattiin vasta siinä vaiheessa, kun potilaan päähän oli jo porattu ensimmäinen reikä. Pidemmälle ei onneksi päästy ja kirurgit siirtyivät saman tien reiän täyttämisen jälkeen leikkaamaan hoitoa vaativaa puolta. Kaksi potilasta toipui täysin.
Yksi hoitovirheen uhriksi joutuneista potilaista ei ollut onnekas. Yli kaksikymmentä vuotta alalla työskennellyt neurokirurgi ei ollut merkinnyt järjestelmään, kummassa aivopuoliskossa potilaan veritulppa oli, vaan julisti hoitajille, että kyllä hän muistaa mistä pitää leikata. Hän ehti porata reiän pääkalloon ennen kuin joku hoitajista pisti pelin poikki. Kaksi viikkoa myöhemmin tämä 86-vuotias potilas menehtyi, joskin sairaalan mukaan täysin leikkauksesta riippumattomista syistä.
Kaikissa kolmessa tapauksessa hoitovirheen tehneet olivat eri lääkäreitä. Neurokirurgian osastolla ei kuitenkaan käynyt viikate, vaan lääkäreitä käsiteltiin silkkihansikkain ja he saivat vain kahden kuukauden ammatinharjoittamiskiellon. Sairaala sai 50 000 dollarin sakon.
Suolalios oli liian väkevää
Emily Jerry oli vain puolitoistavuotias, kun hänellä vuonna 2005 todettiin pahanlaatuinen ruskuaispussikasvain. Vaikka diagnoosi oli järkyttävä, antoivat Clevelandin lastensairaalan lääkärit ja hoitajat positiivisen ennusteen: Emily tulisi hyvin todennäköisesti paranemaan täysin.
Viinirypäleen kokoisen kasvaimen kimppuun käytiin lukuisilla leikkauksilla ja toistuvalla kemoterapialla. Emily pysyi koko ajan päällepäin hyväkuntoisena eikä ikinä valittanut hoidoista.
Hoidot tehosivat ja alkuvuonna 2006 otetut magneettikuvat osoittivat, että koko kasvain oli hävinnyt. Asian varmisti kolme eri röntgenlääkäriä, sillä kasvaimesta ei näkynyt edes arpikudoksen jäämiä. Emily oli siis päihittänyt syövän kuin sitä ei koskaan olisi ollutkaan! Lääkärit eivät kuitenkaan halunneet jättää mitään sattuman varaan, joten tytölle päätettiin antaa vielä yksi kemoterapiahoito, joka sovittiin aloitettavaksi helmikuun 24. päiväksi. Silloin Emily täyttäisi kaksi vuotta.
Kotona juhlittiin ja ilopilleri Emily oli myös sairaalahenkilökunnan suosikkipotilas.
Viimeisen kemoterapiahoidon kolmantena päivänä Emily leikki tapansa mukaan huoneessaan tippapussi mukana kulkien. Kun pussi viimeisen kerran vaihdettiin, muuttui tytön käytös totaalisesti. Hän ei pysynyt pystyssä ja ensimmäistä kertaa syövän toteamisen jälkeen hän valitti kipua. Pieni Emily piti käsiään päänsä molemmin puolin ja huusi: ”Äiti, minun pääni, minua sattuu päähän!”. Hän alkoi oksentaa ja meni pian täysin veltoksi. Välittömästi aloitetusta elvytyksestä ja tehohoidosta huolimatta Emily todettiin tunnin päästä aivokuolleeksi ja vain laitteet pitivät hänen elintoimintojaan keinotekoisesti yllä. Muutaman päivän kuluttua Emily menehtyi.
Syy tähän traagiseen kohtaloon oli virhe tippapussin valmistelussa. Vuosikausia sairaalassa työskennellyt lääketeknikko ei ollut käyttänyt valmista, isotonista liuosta, jossa natriumkloridia on alle 1 prosentti. Sen sijaan hän oli täyttänyt pussin itsetekemästään sekoituksesta, jossa suolaa oli 23,4 prosenttia. Se johti Emilyn kuolemaan.
Lääketeknikko oli arvellut jonkin olevan pielessä, kun hän oli sekoittanut liuosta, mutta ei ollut tarkistanut asiaa keneltäkään muulta. Hän ei ollut tiennyt, että liian väkevä suolaliuos todennäköisesti tappaa pienen potilaan.
Ohion osavaltio ei aiemmin ollut vaatinut lääketeknikoilta minkäänlaista koulutusta tai rekisteröitymistä farmasia-alan työntekijöiksi. Sittemmin on säädetty Emilyn laki, jonka mukaan ihan kuka tahansa ei voi vain päästä sairaalaan töihin valmistelemaan lääkkeitä potilaille.
Väärän jalan amputointi
Raajan amputointi ei ole potilaalle ikinä mikään pikkujuttu saati sitten siinä tapauksessa, että lääkäri poistaa väärän raajan. Näin kävi 51-vuotiaalle Willie Kingille, jolta oli tarkoitus pitkälle edenneen kakkostyypin diabeteksen vuoksi amputoida oikea jalka vuonna 1995. Lopulta King lähti floridalaisesta sairaalasta ilman kumpaakin jalkaa, sillä lääkäri leikkasi ensiksi irti täysin terveen raajan.
Väärän jalan amputointi lähti liikkeelle yksittäisestä, virheellisestä merkinnästä, mikä kuitenkin johti ketjureaktioon eli erehdyksen kirjaamiseen moneen kriittiseen paikkaan, muun muassa sairaalan tietojärjestelmään sekä leikkaussalin aikatauluun. Viimeisimpänä se oli kirjoitettuna leikkaussalin taululle juuri amputaation alkaessa. Tämä johti siihen, että henkilökunta oli steriloinut ja valmistellut väärän jalan kirurgi Rolando Sanchezin operoitavaksi. Puolessa välissä leikkausta yksi hoitajista oli käynyt läpi papereita ja tajunnut hirvittävän erheen, mutta siinä vaiheessa mitään ei enää ollut tehtävissä.
Kun hoitovirhettä setvittiin oikeudessa, vetosi Sanchez puolustuksessaan siihen, että itse asiassa molemmissa jaloissa oli ollut paha tulehdus ja amputaatiot olivat perusteltuja. Näin ei kuitenkaan asiantuntijatodistajien mukaan ollut, ja Sanchezille lätkäistiin 10 000 dollarin sakko ja hänen lääkärilupansa hyllytettiin puoleksi vuodeksi. Siviilioikeudessa sairaala ja Sanchez pääsivät Kingin kanssa 1,15 miljoonan dollarin arvoiseen korvaussopimukseen.
Koeputkihedelmöityksessä käytettiin väärää siemennestettä
Thomas ja Nancy Andrews olivat jo pitkään toivoneet toista lasta, mutta yrityksistä huolimatta raskaaksi tuleminen ei ottanut onnistuakseen. Andrewsit päätyivät lopulta koeputkihedelmöitykseen New York Medical Service -sairaalaan lisääntymislääketieteeseen erikoistuneessa yksikössä. Ilo oli ylimmillään, kun Jessicaksi nimetty terve tyttö syntyi lokakuussa vuonna 2004.
Vanhemmat olivat kuitenkin hieman hämmentyneitä, sillä vauva vaikutti olevan iholtaan huomattavasti tummempi kuin kumpikaan vanhemmista. Valkoihoinen Thomas ja latinalaisamerikkalaista syntyperää oleva Nancy ajattelivat heti, että olisiko munasolut hedelmöitetty väärällä siemennesteellä ja ihmettelivät asiaa myös lääkärille. Lääkäri kuitenkin sanoi, että kaikki oli sujunut protokollan mukaan, ja että ajan myötä lapsen iho vaalenee, vaikka se ei vanhempien huolenaiheena missään nimessä ollutkaan.
Andrewsien epäilykset eivät laantuneet, joten he tekivät DNA-testin ja tulokset osoittivat pelon aiheelliseksi: Thomas ei ollut Jessican biologinen isä. Koeputkihedelmöityksestä vastannut klinikka oli onnistunut sekoilemaan siemennesteiden kanssa ja Nancyn munasolu oli hedelmöitetty tuntemattoman miehen sukusoluilla.
Thomas ja Nancy olivat tietenkin järkyttyneitä, että tällainen sekaannus oli päässyt tapahtumaan ja tuoreet vanhemmat olivat erityisesti huolissaan siitä, että jossain vaiheessa Jessican biologinen isä voisi esittää vaatimuksia lapsensa suhteen. Andrewsit halusivat viedä jokaisen mahdollisen henkilön oikeuteen, mutta tuomari antoi vuonna 2007 luvan ainoastaan hedelmöitysklinikan haastamiseen. Saattaa olla, että asia on saatu sovittua suljettujen ovien takana, sillä ainakaan mediasta ei löytynyt mainintaa mistään jatkotoimista.
Tarpeeton rintojen poisto
Darrie Eason oli 35-vuotias, kun hän sai lääkäriltään ikäviä uutisia: hänellä oli aggressiivinen rintasyöpä. Lääkärin ehdotuksesta Eason päätyi vuonna 2006 poistattamaan molemmat rintansa. Turhaan.
Rinnoista oli lähetetty koepalat tutkittavaksi CBLPath-laboratorioon, joka on yksi Yhdysvaltojen johtavista laitoksista diagnostiikan alalla. Ennen leikkauspäätöstä Eason halusi vielä toisen lääkärin mielipiteen, mutta tämän arvio oli sama: molemmat rinnat olisi syytä poistaa.
Kun Eason kuukausia myöhemmin meni rintojen korjausleikkaukseen, hänelle selvisi, että mitään syöpää ei koskaan ollut ollutkaan – laboratorio oli sekoittanut näytteet. Niin kamalaa, kuin koko prosessin läpikäyminen oli Easonille ollutkin, oli se myös suuri järkytys sille naiselle, joka aiemmin oli saanut terveen paperit. Hän menetti kallisarvoisia kuukausia, joina hoidot olisi jo voitu aloittaa.
Eason nosti syytteen laboratoriota vastaan, mutta juttu sovittiin ilman oikeuskäsittelyä ja hän sai 2,5 miljoonaa dollaria korvauksia.
Glutaraldehydiä selkäytimeen
Monia palkintoja saanut ja yli 30 vuoden ajan Miami Herald -lehden valokuvaajana työskennellyt Bob East menehtyi vuonna 1985 täysin käsittämättömän hoitovirheen seurauksena.
Hänellä oli todettu kasvain silmän sarveiskalvolla, minkä vuoksi koko silmä täytyi poistaa. Aktiivisesti hyväntekeväisyystoiminnassa mukana ollut 64-vuotias East päätti lahjoittaa poistettavan silmänsä paikalliselle yliopistolle, jossa lääketieteen opiskelijat voisivat tutustua lähemmin kyseiseen silmäsyöpään.
Miamin Jackson Memorial -sairaalan lääkäreiden antama ennuste oli kaikin puolin hyvä: leikkauksessa ei pitänyt olla mitään ihmeellistä ja kasvain lähtisi kokonaan silmän mukana. Leikkaussalissa kaikki kuitenkin kääntyi päälaelleen.
Kun operaatio oli käynnissä, tuotiin saliin näytepullossa ruumiiden palsamoinnissakin käytettyä, formaldehydiä muistuttavaa glutaraldehydiä, johon silmä saataisiin heti irrottamisen jälkeen säilöttyä.
Kirurgi oli ennen leikkausta ottanut Eastilta aivo-selkäydinestettä pois, jotta paine aivojen pinnalla vähenisi ja silmän takaosan operointi olisi helpompaa. Neste oli tarkoitus ruiskuttaa leikkauksen jälkeen takaisin. Astiat menivät kuitenkin sekaisin ja lääkäri injektoi potilaan selkäytimeen glutaraldehydiä, joka teki Eastista välittömästi aivokuolleen. Hän menehtyi viiden päivän kuluttua.
Katastrofaalinen hoitovirhe johti muutoksiin sairaaloiden toimintatavoissa, eikä leikkaussaleihin saa enää tuoda merkitsemättömiä näytepulloja.
Onnea, kasvainta ei enää ole! Mutta ei ole kyllä paljon muutakaan
Kun 67-vuotias Hurshell Ralls heräsi leikkauksen jälkeen, oli hänen vaimonsa sairaalasängyn vieressä kertomassa erinomaiset uutiset: virtsarakon syöpä oli saatu poistettua! Ralls päätteli vaimonsa olemuksesta, että tulossa oli vielä ”mutta”. Hän oli oikeassa, sillä virtsarakossa olleen kasvaimen lisäksi teksasilaisen sairaalan lääkärit olivat poistaneet Rallsilta peniksen ja molemmat kivekset. Kirurgit olivat epäilleet syövän levinneen.
”Olin vihainen”, kommentoi Ralls tuntemuksiaan ABCNews -televisioyhtiön haastattelussa. Ärtymystä ei aiheuttanut vain se kaikkein ilmiselvin asia eli sukuelinten leikkaaminen pois, vaan Ralls ilmoitti, ettei ollut kuullutkaan sellaisesta skenaariosta leikkaukseen suostuessaan. Leikkaavat lääkärit eivät myöskään olleet ottaneet siittimestä tai kiveksistä koepaloja, vaan koko touhu oli poistettu silmämääräisen arvion perusteella. Leikatut elimet toki lähetettiin patologille irrottamisen jälkeen, ja ehkä arvasitkin: Rallsilla ei ollut syöpää varmuuden vuoksi poistetuissa ruumiinosissa.
Ralls vei sairaalan oikeuteen ja kahden istuntopäivän jälkeen osapuolet pääsivät sopimukseen, jonka yksityiskohtia ei ole julkistettu.
Unohtuiko potilaan sisään jotain?
On uskomatonta, miten paljon leikkauksissa jää tavaraa potilaan sisälle. On löydetty muun muassa saksia, hanskoja, sieniä ja mitä lie muuta, mutta useimmiten esineet ovat verrattain pieniä. Voivatko pienet esineet ”piiloutua” sisäelinten sekamelskaan? Kyllä. Onko se sitten hyväksyttävää? Ei tietenkään ole, mutta ehkä sen voi jotenkin yrittää ymmärtää.
Tässä tarinassa potilaan sisään jätetty esine ei ollut kovinkaan pieni.
Floridalainen William Barlow joutui vuoden 2000 joulukuussa leikkaukseen vatsa-aortan laajentumisen vuoksi. Pullistuma oli elintärkeää korjata, jottei se pääsisi räjähtämään. Leikkaus suoritettiin miamilaisessa veteraanisairaalassa, ja hyvin sujuneen operaation ja toipumisen jälkeen 62-vuotias Barlow kotiutettiin.
Viikko kotiinpaluun jälkeen Barlow’lle nousi yli 40 asteen kuume ja lääkärit totesivat hänen saaneen vakavan verenmyrkytyksen, joka oli vaarassa johtaa monielinvaurioon. Antibiootit eivät tehonneet, eikä kukaan ymmärtänyt, mistä miehen tulehdustila johtui. Neljä kuukautta myöhemmin Barlow kiikutettiin uuteen leikkaukseen. Sillä kertaa ei tarvinnut korjata aorttaa, vaan poistaa 40×70 cm:n kokoinen puuvillapyyhe, joka oli ensimmäisessä operaatiossa jäänyt potilaan sisälle ja kietoutunut tämän sisäelinten ympärille.
Sairaala kyllä myönsi hoitovirheen, mutta yritti paikkailla tuhoja vedoten potilaan huonoon terveydentilaan ja liikalihavuuteen. Vahingonkorvauksia tarjottiin 100 000 dollaria, mutta syyttely oli alkanut sapettaa kovista tulehduskivuista kärsinyttä Barlow’ta, joten hän vei jutun oikeuteen. Tuomari ei myöskään hyväksynyt sairaalan selittelyjä ja piti suurehkon pyyhkeen jättämistä potilaan sisään täysin anteeksiantamattomana ja huolimattomana käytöksenä. Barlow määrättiin saamaan sairaalalta korvauksia 450 000 dollaria.